尊敬的[调解机构名称]：

您好！

我是[您的姓名]，身份证号为[您的身份证号码]，联系方式为[您的联系电话]。现因与[医疗机构名称]（地址：[医疗机构地址]）之间发生的医疗纠纷，特向贵机构提出调解申请，请求依法对本次纠纷进行公正合理的调解。

一、纠纷基本情况

本人于[具体日期]在[医疗机构名称]接受医疗服务。在诊疗过程中，我遭遇了以下问题：[简要描述发生的具体情况，例如诊断错误、治疗不当、手术失误等]。上述行为导致了[列举具体的损害后果，如身体伤害、经济损失等]。

二、诉求与理由

基于以上事实，我认为该医疗机构及其相关医务人员未能履行其应尽的职责，存在明显的过错。因此，我请求贵机构能够介入调解，并要求如下：

1. [明确列出第一项诉求，例如赔偿损失金额、公开道歉等]；

2. [明确列出第二项诉求，例如调整诊疗方案、提供后续治疗服务等]；

3. 其他合理要求。

三、证据材料

为支持我的主张，本人已准备了以下证据材料：

- 本人就诊记录及相关票据；

- 医务人员操作记录或病历资料；

- 相关专业机构出具的意见书；

- 其他证明材料。

四、其他说明

希望贵机构能够在收到本申请后尽快安排双方当事人进行沟通协商，促成问题妥善解决。同时，我也愿意积极配合调解工作，提供必要协助。

此致

敬礼！

申请人：_________

日期：_________

以上即为一份医疗纠纷调解申请书的范本，供您参考使用。在实际撰写时，请根据具体情况补充完善相关内容，并确保所提供的信息真实有效。如果涉及复杂法律问题，建议咨询专业律师以获得更准确的指导。