【2022年高血压2型糖尿病患者健康管理项目工作计划】为切实加强高血压和2型糖尿病患者的日常管理，提升慢性病防治水平，保障人民群众身体健康，根据国家卫生健康相关政策要求，结合本地区实际情况，制定本年度高血压与2型糖尿病患者健康管理项目工作计划。

一、工作目标

通过系统化、规范化的健康管理服务，提高高血压和2型糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率，减少并发症的发生，改善患者生活质量。同时，强化基层医疗卫生机构的服务能力，推动家庭医生签约服务的深入开展，实现“早发现、早干预、早管理”的慢性病防控目标。

二、工作内容

1. 健康档案建立与动态管理

对辖区内确诊的高血压及2型糖尿病患者进行全面筛查，建立个人健康档案，并定期更新信息，实行动态跟踪管理。确保每位患者都能得到持续、系统的健康管理服务。

2. 健康教育与宣传

通过线上线下相结合的方式，开展形式多样的健康知识普及活动。重点宣传合理饮食、科学运动、规律服药、定期监测等自我管理技能，增强患者疾病防控意识。

3. 分级诊疗与转诊机制

建立完善的分级诊疗制度，明确各级医疗机构职责，对病情复杂或难以控制的患者及时转诊至上级医院进行进一步诊治，确保患者得到科学有效的治疗。

4. 家庭医生签约服务

推动家庭医生团队深入社区，为高血压和糖尿病患者提供个性化健康管理服务，包括定期随访、用药指导、心理支持等，提升患者满意度和依从性。

5. 信息化平台建设

加强慢性病管理信息系统的应用，实现数据互联互通，便于及时掌握患者健康状况，提高工作效率和服务质量。

三、工作安排

- 第一季度：完成患者摸底调查，建立基础健康档案；组织培训，提升基层医务人员服务能力。

- 第二季度：开展健康宣教活动，启动家庭医生签约服务；推进信息化系统建设。

- 第三季度：加强随访管理，开展专项检查评估；优化服务流程，提升服务质量。

- 第四季度：总结全年工作成果，分析存在问题，制定下一年度改进计划。

四、保障措施

1. 加强组织领导

成立专项工作领导小组，明确职责分工，确保各项工作有序推进。

2. 强化人员培训

定期组织基层医务人员参加专业培训，提升其在慢性病管理方面的理论水平和实践能力。

3. 加大资金投入

积极争取财政支持，确保项目顺利实施，保障各项工作的有效开展。

4. 注重监督考核

建立健全绩效评价体系，定期对各基层单位的工作情况进行检查评估，确保任务落实到位。

五、预期成效

通过本年度项目的实施，力争使辖区高血压和2型糖尿病患者的规范管理率达到80%以上，血压、血糖控制达标率显著提高，群众健康素养和疾病防控意识明显增强，为构建健康社会奠定坚实基础。