【大病历模板范文】在医疗工作中，病历记录是医生进行诊断、治疗和后续随访的重要依据。一份规范、完整的大病历不仅能够帮助医生全面了解患者的病情，还能为医学研究、法律纠纷提供重要的参考材料。因此，掌握标准的大病历书写格式和内容至关重要。

以下是一份适用于临床实践的“大病历模板范文”，供参考使用：

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年3月10日

住院号：2025031001

主诉：反复胸痛、气短2周，加重1天

现病史：

患者于2周前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴有左侧肩部放射痛，持续约10分钟至数小时不等，休息后可缓解。近1天来症状加重，发作频率增加，且持续时间延长，伴轻微呼吸困难，无晕厥、恶心、呕吐。未自行服药，今来我院就诊。

既往史：

高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。无重大手术及输血史。无食物或药物过敏史。

个人史：

吸烟史10年，每日1包，已戒烟1年；饮酒史5年，偶尔饮用，量不多。无特殊职业暴露史。

家族史：

父亲有高血压病史，母亲健康。无遗传性疾病或肿瘤家族史。

体格检查：

T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分 BP：130/85mmHg

神志清楚，精神状态良好，面色正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，节律规整，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

辅助检查：

1. 心电图：窦性心律，ST段轻度压低，提示心肌缺血可能。

2. 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，Hb 135g/L，PLT 210×10⁹/L。

3. 肝肾功能、电解质：基本正常。

4. 心肌酶谱：CK-MB升高，肌钙蛋白I阳性，提示心肌损伤。

初步诊断：

1. 不稳定型心绞痛

2. 高血压病（二级）

处理措施：

1. 给予硝酸酯类药物静脉滴注，缓解心绞痛症状。

2. 抗血小板聚集治疗，阿司匹林100mg qd。

3. 控制血压，维持在130/80mmHg左右。

4. 安排冠脉造影检查，明确病变部位。

5. 心理疏导，减轻患者焦虑情绪。

医嘱：

- 卧床休息，避免剧烈活动

- 饮食清淡，低盐低脂

- 每日监测血压、心率变化

- 观察胸痛是否缓解，有无新发症状

医师签名：李某某

日期：2025年3月10日

以上为一份较为完整的大病历模板范文，实际应用中需根据患者具体情况调整内容。撰写时应确保信息真实、准确，语言简洁明了，符合医疗文书规范。