【支气管哮喘病历】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：35岁

职业：教师

就诊日期：2025年4月5日

主诉：反复发作性喘息、咳嗽、胸闷，持续约3年，近期加重1周。

现病史：患者自述3年前无明显诱因出现喘息及胸闷症状，多于夜间或清晨发作，伴有咳嗽，咳痰量少，呈白色泡沫状。曾自行服用止咳化痰药物，症状可暂时缓解，但反复发作。近1周来症状明显加重，活动后喘息加剧，夜间睡眠受到影响，偶有呼吸困难感。未规律使用控制类药物，未进行系统检查。

既往史：无重大疾病史，无手术史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。

个人史：吸烟史10年，每日约10支，已戒烟2年。无特殊职业暴露史，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：父亲有慢性支气管炎病史，母亲健康。

体格检查：

血压：120/80 mmHg

心率：78次/分

呼吸频率：16次/分

体温：36.5℃

神志清楚，精神状态良好

双肺听诊可闻及散在哮鸣音，呼气相延长

心脏节律正常，未闻及杂音

四肢活动自如，无水肿

辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞比例轻度升高

胸部X线：未见明显异常

肺功能检查：FEV1/FVC < 0.7，支气管激发试验阳性，提示支气管哮喘诊断成立

初步诊断：支气管哮喘（中度持续期）

治疗计划：

1. 吸入型糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（如布地奈德/福莫特罗）每日两次吸入

2. 必要时可短期口服短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解急性症状

3. 避免接触过敏原及诱发因素，如冷空气、烟雾、尘螨等

4. 建议定期随访，监测肺功能变化，调整用药方案

5. 加强健康宣教，指导正确使用吸入装置，增强自我管理能力

患者教育：

- 指导患者识别哮喘发作的早期征兆

- 强调长期规范治疗的重要性

- 提醒避免诱发因素，保持室内空气流通

- 建议制定个人哮喘行动计划

随访安排：建议1个月后复诊，评估病情控制情况，必要时调整用药。

医生签名：李医生

日期：2025年4月5日