【大病历住院病历模板范文】在医院临床工作中，住院病历是医生对患者病情进行全面记录的重要文件，也是医疗质量管理和法律依据的重要组成部分。一份规范、完整的住院病历不仅有助于医生了解患者的病情变化，还能为后续治疗提供科学依据。本文将围绕“大病历住院病历模板范文”进行总结，并结合实际内容展示一份结构清晰的病历模板。
一、住院病历的基本构成
住院病历一般包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业等 |
| 2 | 主诉 | 患者就诊时最主要的症状或不适 |
| 3 | 现病史 | 疾病的发生、发展及诊疗经过 |
| 4 | 既往史 | 既往疾病、手术、外伤、过敏史等 |
| 5 | 个人史与家族史 | 吸烟、饮酒、婚姻、生育、家族遗传病史等 |
| 6 | 体格检查 | 全面的体格检查结果 |
| 7 | 辅助检查 | 实验室、影像学及其他检查结果 |
| 8 | 初步诊断 | 根据病史和检查初步判断的疾病 |
| 9 | 处理意见 | 治疗方案、护理措施、进一步检查建议等 |
| 10 | 医师签名 | 由负责医师签字确认 |
二、大病历住院病历模板范文（示例）
以下是一份符合规范的住院病历模板范文，供参考使用：
住院病历
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：工程师
入院日期：2025年4月5日
科别：内科
床号：3床
一、主诉
反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天，加重1天。
二、现病史
患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。曾自行服用胃药，症状未见明显缓解。1天前腹痛加剧，呈刀割样，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。门诊拟“急性胰腺炎”收入我科。
三、既往史
否认高血压、糖尿病等慢性病史；无重大手术史；无药物过敏史。
四、个人史与家族史
吸烟史10年，每日约10支；偶有饮酒；无特殊家族遗传病史。
五、体格检查
- 体温：38.2℃
- 脉搏：88次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：120/80 mmHg
- 神志清楚，精神萎靡
- 心肺未见异常
- 腹部压痛明显，以左上腹为主，反跳痛阳性，肌紧张不明显
- 肝脾未触及，肠鸣音减弱
六、辅助检查
- 血常规：白细胞计数 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%
- 血淀粉酶：1200 U/L（正常值 < 100 U/L）
- 腹部B超：胰腺肿胀，周围积液
- 腹部CT：提示急性水肿型胰腺炎
七、初步诊断
急性胰腺炎（水肿型）
八、处理意见
1. 给予禁食、胃肠减压；
2. 静脉输注抗生素（头孢曲松钠）；
3. 使用生长抑素抑制胰腺分泌；
4. 监测生命体征及血淀粉酶变化；
5. 做好心理护理，解释病情，减轻患者焦虑情绪。
九、医师签名
主治医师：李四
住院医师：王五
三、结语
住院病历是医疗过程中的重要记录，不仅关系到患者的诊疗效果，也直接影响医疗纠纷的处理。因此，每一位临床医生都应重视病历书写的规范性和完整性。通过使用标准模板，可以提高工作效率，同时确保信息准确、逻辑清晰，为患者提供更优质的医疗服务。
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