患者基本信息：

姓名：李明（化名）

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：

头晕、头痛反复发作半年，加重伴胸闷气短一周。

现病史：

患者半年前无明显诱因出现头晕、头痛，以清晨及劳累后为甚，未予重视。近一周来症状加重，伴有胸闷、气短，活动后明显，夜间睡眠欠佳，偶有心悸。既往体健，否认糖尿病、高血脂等慢性疾病史。吸烟30年，每日约20支；少量饮酒，每周不超过三次。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：178/105mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢无水肿，双下肢无静脉曲张。

辅助检查：

血常规：WBC 6.8×10^9/L，Hb 145g/L，PLT 230×10^9/L；

尿常规：蛋白微量，糖阴性，酮体阴性；

肾功能：BUN 6.5mmol/L，Cr 85μmol/L；

电解质：K+ 4.1mmol/L，Na+ 142mmol/L，Cl- 102mmol/L；

血糖：空腹血糖6.1mmol/L；

血脂：TC 5.2mmol/L，TG 1.8mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，LDL-C 3.0mmol/L；

心电图：窦性心律，ST-T改变；

胸部X线片：心影稍增大，肺纹理增多；

超声心动图：左室舒张功能减退。

初步诊断：

1. 高血压病3级（很高危组）

2. 高血压性心脏病

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

4. 高脂血症

治疗方案：

1. 生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，低盐低脂饮食，适量运动。

2. 药物治疗：

- 氨氯地平片5mg qd

- 缬沙坦胶囊80mg qd

- 阿托伐他汀钙片20mg qn

3. 定期随访：每1-2周监测血压一次，根据血压水平调整药物剂量，定期复查相关指标。

健康教育：

1. 坚持规律服药，不可擅自停药或更改剂量。

2. 注意观察病情变化，如出现严重头痛、恶心呕吐、视力模糊等症状需及时就医。

3. 定期测量血压并记录，了解自身血压波动情况。

4. 学会自我放松技巧，缓解精神压力。

以上内容为该患者的高血压病例模板，供临床参考使用。