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普外科手术同意书总模板

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2025-07-06 21:09:09

普外科手术同意书总模板】在进行任何普外科手术之前,患者或其法定代理人需充分了解手术的相关信息,并在知情同意的基础上签署手术同意书。本模板旨在为医疗机构提供一份通用的参考文本,便于根据具体病情和手术类型进行个性化调整。

普外科手术同意书

患者姓名:________________________

性别:________ 年龄:________ 出生日期:________

住院号/门诊号:__________________ 诊断名称:__________________

一、术前说明:

1. 患者因“________”(主诉)入院,经相关检查及评估,拟行“________”手术。

2. 该手术为普外科常见手术之一,主要包括但不限于:阑尾切除术、胆囊切除术、胃部手术、肠切除术、疝修补术等。

3. 医疗团队已对患者进行全面检查,并向患者或其家属详细说明了手术目的、操作方式、可能的风险及术后恢复过程。

二、手术风险与并发症:

尽管现代医学技术不断发展,但任何手术均存在一定的风险和不确定性。以下是一些可能发生的并发症,包括但不限于:

- 麻醉风险(如心肺功能异常、过敏反应等)

- 术中出血、血管或神经损伤

- 术后感染、切口愈合不良

- 器官功能暂时性或永久性损害

- 疼痛、瘢痕形成、功能受限等

三、替代治疗方案:

根据患者病情,医生已考虑并告知可能的其他治疗方式,如保守治疗、药物治疗或其他非手术干预措施。患者或家属已充分了解这些方案的利弊,并选择接受本次手术。

四、患者及家属声明:

本人(或代表)已充分理解上述内容,知晓手术可能带来的风险及潜在后果,并自愿接受此次手术。本人确认已与主治医师进行充分沟通,对手术方案无异议。

患者签字:____________________日期:________

家属签字(如适用):_____________日期:________

五、医疗团队确认:

主治医师签字:________________日期:________

护士签字:____________________日期:________

备注:

1. 本同意书应由患者或其法定代理人亲自签署,不可代签。

2. 如患者为未成年人或无行为能力人,须由其法定监护人签署。

3. 手术前应再次核对患者身份、手术部位及手术方式,确保无误。

4. 本模板仅供参考,实际使用时应根据医院规范及法律法规进行适当修改和补充。

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此模板可根据不同医院、科室及患者情况进行灵活调整,以确保符合临床实践与法律要求。

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