【2022年病历书写基本规范考核试题及答案x】在医疗工作中，病历书写不仅是临床诊疗的重要依据，也是医疗质量管理和法律风险防范的关键环节。为了进一步规范医务人员的病历书写行为，提升病历质量，2022年各地医疗机构纷纷组织开展了相关考核，以确保医务人员掌握并熟练应用《病历书写基本规范》的各项要求。

以下是一份针对“2022年病历书写基本规范考核试题及答案”的模拟试卷，旨在帮助医护人员系统复习相关知识，提高实际操作能力。

一、选择题（每题2分，共10分）

1. 病历书写的基本原则中，不包括以下哪一项？

A. 客观真实

B. 及时准确

C. 简洁明了

D. 个人主观意见

答案：D

2. 病历书写应当由谁完成？

A. 实习医生

B. 实习护士

C. 执业医师

D. 医技人员

答案：C

3. 病历中“现病史”部分应重点记录的内容是：

A. 既往疾病史

B. 过敏史

C. 当前主要症状及其发展过程

D. 家族遗传病史

答案：C

4. 病历中的“入院诊断”应由谁确认？

A. 护士长

B. 主治医师

C. 实习医生

D. 院长

答案：B

5. 病历书写中，下列哪项内容不应出现在“辅助检查”栏目中？

A. 血常规结果

B. 影像学检查报告

C. 患者家属的意见

D. 心电图结果

答案：C

二、判断题（每题2分，共10分）

1. 病历书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。（ ）

答案：√

2. 病历书写可以使用打印体，但必须有签名。（ ）

答案：√

3. 病历中可以使用非医学术语进行描述。（ ）

答案：×

4. 病历书写完成后，如发现错误，可以划线修改并签名。（ ）

答案：√

5. 病历书写时间应精确到分钟。（ ）

答案：×

三、简答题（每题10分，共20分）

1. 简述病历书写中“主诉”的定义及其书写要求。

答：

主诉是指患者就诊时最主要的症状或体征，以及持续的时间。书写时应简明扼要，突出主要问题，并注明发病时间、持续时间、性质、部位、加重或缓解因素等，避免使用模糊不清的表述。

2. 在病历书写过程中，如何保证病历的真实性和完整性？

答：

应做到客观、真实地记录患者的病情变化和诊疗过程，不得伪造、篡改病历资料；同时，所有诊疗行为都应有相应的记录，包括检查、治疗、用药、手术等，确保信息完整、连贯。

四、案例分析题（20分）

某患者因“发热伴咳嗽3天”入院，入院后由主治医师负责接诊。请根据《病历书写基本规范》，写出该患者入院记录的主要内容，并指出其中需要注意的关键点。

答：

入院记录应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、诊疗计划等内容。

关键点包括：主诉需清晰明确，现病史要详细描述病情发展过程，体格检查要全面，诊断要符合临床表现，诊疗计划要合理可行。

通过以上试题与解析，可以帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的各项规范，提高临床工作的严谨性与专业性。在日常工作中，只有严格按照标准执行，才能保障医疗安全，维护医患双方的合法权益。